| 航空券タイトル |
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| 航空券コード |
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| 日本出発 |
日本出発日 年 月 日
日本出発地
目的地 （例：バンコク） |
| 日本到着 |
現地出発日 年 月 日
現地出発地 （例：バンコク）
日本到着地 |
| 参加人数 |
大人名 子供(2以上〜12歳未満)名 幼児(2歳未満)名 |
| メールアドレス |
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| 確認メールアドレス |
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| 電話番号 |
（例：06-6666-1111） |
お電話での回答を
してもよろしいですか？ |
YES NO ＊基本的にはE-mailでの回答となります。 |
上記でYESの
チェックをされた方 |
その際に弊社名を伝えてもよろしいですか?
YES NO |
| お名前（漢字） |
姓： 名： |
| お名前（カナ） |
姓： 名：＊全角カナ |
| お名前（ローマ字） |
※パスポート記載(ローマ字)と同じお名前を半角英大文字でご記入ください。
姓： （例：TANAKA）
名： （例：TARO） |
| 性別 |
男姓 女姓 |
| 生年月日 |
年月日 |
| ご住所 |
〒（例：100-0001） 都道府県
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| パスポートの有無 |
有 無 |
| パスポートNo. |
（例：TG1234567） |
パスポート
有効期間満了日 |
年 月 日 |
| 同行者がいる場合 |
同行者がいる場合は，パスポート名（ローマ字）・性別・パスポート番号・有効期間満了日
をご記入ください。
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| 質問・要望など |
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